報酬引き下げは、年１０兆円に膨らむ介護費用の伸びを抑える狙い。在宅に比べると施設サービスの下げ幅が大きく、特別養護老人ホーム（特養）では多くの事業者が減収となる。

　特養は厚労省調査で利益率が高かったため、基本的な料金を５％超引き下げる。職員を増やすなどサービスの質を高めれば報酬の水準を維持できるが、多くの事業者にとってはハードルが高い。

　訪問介護は、中重度の要介護者に積極的に対応すれば報酬を上乗せする。１日に複数回ホームヘルパーらが訪問する「２４時間地域巡回型サービス」の体制整備も促す。通いを中心に宿泊や訪問を組み合わせる「小規模多機能型居宅介護」も、訪問サービスや終末期の「みとり」を充実すれば加算する。改定に合わせた見直しで、特養の相部屋代として日額４７０円、月額だと１万４１００円前後を８月から入所者に求める。低所得者は免除する。

　介護職員は仕事の厳しさに賃金が見合っていないとされ、離職率が高い。厚労省は、２５年に２５０万人の介護職員が必要だが、現状では３０万人不足すると推計している。

　≪賃上げは至難　遠い人手不足解消≫

　４月からの新たな介護報酬が決まった。政府は平均単価を２．２７％減額する一方で、人手不足が深刻な介護職員の賃金増を目指すとするが、減収が予想される事業者にとって賃上げ実現は難題だ。

　空いたままのベッド

　「パートや非正規ばかりで、長く勤められる正規職員を確保できない」

　東京都内で特養を運営する社会福祉法人の幹部が嘆く。業務の負担が重いことなどを理由に退職者が相次ぎ、数年前に比べ職員が約３０人減った。日常業務の中心をパートに頼らざるを得ない。

　昨年１２月時点で、介護関係職種の有効求人倍率は全国平均で２．６８倍。売り手市場のうえ、低賃金と重労働のイメージから人材確保が難しい。法人幹部は「同業者間で優秀な人材の奪い合いも起きている」と話す。

　夜勤に急な欠員が出れば、正規職員が休日返上で出勤する。重くなるばかりの負担に、鬱病を患う職員も出てきた。職員の負担を減らそうと悩んだ末、退所者が出てベッドが空いても、新規入所の受け入れ手続きの一時停止を検討している。

　空きベッドがあるのに、職員が足りないため受け入れ困難－。特養の待機者は全国で約５２万人に上るが、こんな矛盾した事態が起きている。

　「机上の空論」

　今回の報酬改定で厚生労働省は、職員１人当たり月１万２０００円の賃金増となる「処遇改善加算」の拡充を目玉に掲げた。

　加算による収入が事業者の運営資金などに回っては、職員の賃上げに結びつかない。そこで厚労省は、賃上げの計画や実績の報告を事業者に義務付けた。加算を獲得するには（１）賃金体系の整備（２）研修の実施（３）正規職員への転換などに取り組む－の条件を課し、処遇改善を確実にしたい考えだ。

　だが、利用者減少などで収入が落ち込んだ場合は、職員給与を下げて加算報酬で穴埋めすることも例外的に容認している。この場合は賃金増が望めないが、厚労省幹部は「条件を厳格化し過ぎると、そもそも加算を受けない事業所も出てくる」と説明する。

　処遇改善加算で実際に賃上げは実現するのか。懐疑的な見方も多い。６日の社会保障審議会の分科会では、委員から「賃金アップは極めて不確かだ」との指摘が相次いだ。国会論戦でも、民主党の山井和則衆院議員が「収入が減る事業者が、どうやって賃金を上げられるのか。机上の空論だ」と批判した。

　小規模は淘汰も

　兵庫県伊丹市で特養を運営し、訪問介護も手がける社会福祉法人の理事長は、在宅サービス重視の改定をにらみ、訪問介護の業務量を増やすことも模索している。しかし「介護に不慣れな新人職員は目が届く施設の方が教育しやすい。経験が問われる在宅は人材確保のハードルがより高い」と頭を抱える。

　都内の福祉系コンサルタントは「小規模事業者は淘汰される可能性もある」と指摘。「事業者にとっては厳しい『いばらの道』だが、給与増を実現しなければ人材は集まらない。改定で厚労省の誘導するサービス内容に合わせなければ生き残れないだろう」と話す。

　埼玉県八潮市の自宅で要介護度５の母（９１）を介護する関正子さん（６３）は「事業者の経営が立ちゆかなくなって、私自身が介護を受ける頃には近所から撤退してしまうのでは」と心配する。（ＳＡＮＫＥＩ　ＥＸＰＲＥＳＳ）

　■介護報酬　介護サービスを提供した事業者に支払われる対価の公定価格で、原則３年に１度見直される。利用者負担は１割が基本。残りを国や地方の税金と、４０歳以上が支払う保険料で半分ずつ賄っている。報酬を上げるとサービス充実が期待される一方で、利用料や保険料、税金の国民負担も増加する。